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九江市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案

中共瑞昌市委、瑞昌市人民政府门户网站 发布日期:2013-09-22 浏览次数:

九府厅发〔2011〕18号

 

 

 

九江市人民政府办公厅关于

印发《九江市城镇居民基本医疗保险市级

统筹实施方案》的通知

各县(市、区)人民政府,庐山管理局,九江经济技术开发区、云居山—柘林湖风景名胜区管委会,市政府有关部门,市直及驻市有关单位:

经市政府同意,现将《九江市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案》印发给你们,请遵照执行。

                                                                二○一一年四月十二日   

九江市城镇居民基本医疗保险市级

统筹实施方案

 

为进一步推进我市城镇居民基本医疗保险工作,提高统筹水平,建立城镇居民基本医疗保险市级统筹机制,根据省政府办公厅《关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》(赣府厅发〔2009〕97号)精神,结合九江实际,制定本实施方案。

一、工作目标和内容

从2011年1月1日 起,启动全市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作,建立保障范围统一、缴费标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、基金管理统一的城镇居民基本医疗保险市级 统筹机制,以此提高医疗保险的公平性,增加医疗保险基金的互助共济能力,简化参保人员医疗保险关系转移手续,方便参保人员就医、结算,逐步实行由市级统筹 风险调剂金制度过渡到市级统收统支的医疗保险“一卡通”网络信息系统一体化目标管理。

二、筹资标准

(一)成年居民医疗保险筹资标准为220元/人·年(含基本医疗保险170元/人·年、家庭门诊补偿金50元/人·年)其中:

1.成年居民参保个人缴纳100元/人·年;财政补助120元/人·年,其中:中央财政补助60元/人·年、省财政补助42元/人·年(省管县48元/人·年)、市财政补助6元/人·年(省管县补助0元)、县(区)财政补助12元/人·年。

2.城镇低保对象、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵个人不缴费。财政补助220元/人·年,其中:中央财政补助60元/人·年、省财政补助112元/人·年(省管县128元/人·年)、市财政补助16元/人·年(省管县补助0元)、县(区)财政补助32元/人·年。

(二)未成年居民基本医疗保险缴费标准为150元/人·年(含基本医疗保险135元/人·年、家庭门诊补偿金15元/人·年)。其中:

1.未成年居民参保需个人缴纳30元/人·年;财政补助120元/人·年,其中:中央财政补助60元/人·年、省财政补助42元/人·年(省管县48元/人·年)、市财政补助6元/人·年(省管县补助0元)、县(区)财政补助12元/人·年。

2.未成年居民中低保对象、城镇重度残疾学生和儿童个人不缴费,财政补助150元/人·年,其中:中央财政补助60元/人·年、省财政补助63元/人·年(省管县72元/人·年)、市财政补助9元/人·年(省管县除外)、县(区)财政补助18元/人·年。

(三)大学生医疗保险缴费标准为150元/人·年,其中:中央财政补助60元/人·年、地方财政补助90元(省属高校由省级财政补助,市属高校由市级财政补助)。

(四)以上筹资标准如遇国家、省政府调整,按新的标准执行。

三、医疗待遇

城镇居民基本医疗保险实行定点管理,参保人员必须在所属定点医疗机构就医(急诊除外),在非定点医疗机构所发生的医疗费用由本人自付。

(一)成年居民基本医疗保险待遇。

1.住院医疗费用首先由参保个人负担起付标准,起付标准分别为市级医院300元、县级医院200元、乡级及乡级以下医疗机构100元,二次以上住院均为100元。

2.超过起付标准以上部分,由统筹基金按医院等级分别按以下比例支付,一个年度内统筹金累计最高支付限额(实际报销金额)为30000元,30000元以上进入大病统筹保险。基本医疗保险统筹金支付比例为:

乡级及乡级以下医疗机构:统筹基金支付75%;

县级医院:统筹基金支付65%;

市级医院:统筹基金支付55%;

转外地就诊的统筹基金支付50%。

3.门诊家庭补偿金成年人每人每年50元,未成年人15元,取消原报销比例。参保人员死亡的,门诊家庭补偿金可继承或退还。

4.医疗费用个人负担过重享受补助待遇。一个医保年度内个人按比例自付超过5000元以上部分,由各县(市、区、山)根据年终统筹基金结余情况适当给予二次补偿。

5. 实行特殊慢性病管理制度。Ⅰ类为:⑴恶性肿瘤;⑵系统性红斑狼疮;⑶再生障碍性贫血;⑷帕金森氏综合症;⑸慢性肾功能衰竭(尿毒症期);⑹器官移植后抗排 斥治疗。Ⅱ类为:⑺精神病;⑻血友病;⑼高血压病;⑽糖尿病;⑾慢性肝炎;⑿肺结核病;⒀冠状动脉粥样硬化性心脏病;⒁类风湿性关节炎;⒂系统性硬皮 症;⒃重症肌无力。门诊特殊慢性病在门诊所发生医疗费用先由门诊家庭补偿金支付,门诊家庭补偿金不足支付时,由统筹基金按住院医疗费用报销比例结算,取消 起付标准,其中:年度内最高支付限额Ⅰ类为6000元;Ⅱ类为4000元。

(二)未成年居民医疗保险待遇。

1.学生在校内发生意外伤害的门诊医疗费用,一个年度内累计最高支付限额为3000元。大学生门诊医疗费用按原渠道解决,实行门诊统筹管理。

2.因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡者,1周岁以下的补助1000元,2—6周岁(含6周岁)补助2000元,6周岁以上(含在校大学生)补助10000元。

3.住院医疗费用首先由参保个人负担起付标准,起付标准分别为市级医院300元,县级医院200元,乡级及乡级以下医疗机构100元,二次以上住院均为100元。

超过起付标准以上部分,由统筹基金按医院等级分别按不同比例支付,一个年度内累计统筹金最高支付限额为60000元,60000元以上进入大病统筹保险。

基本医疗保险统筹金支付比例为:

乡级及乡级以下医疗机构:统筹基金支付80%;

县级医院:统筹基金支付70%;

市级医院:统筹基金支付60%;

转外地就诊的统筹基金支付55%。

(三)大病统筹保险待遇按原规定执行。

(四)如城镇居民医疗保险筹资标准进行调整,医疗保险待遇将相应予以调整。

四、完善城镇居民基本医疗保险基金筹措机制

各级政府要加大对城镇居民基本医疗保险的投入,按照城镇居民基本医疗保险筹资标准,将各级财政承担部分全额列入财政预算。

实行市级统筹后,建立市级统筹风险调剂金制度,每年从筹资的城镇居民基本医疗保险基金总额中按3%的比例逐年提取风险调剂金,提取规模保持在基金总额的10%,达到规定的规模后,不再继续提取。各县(市、区、山)城镇居民基本医疗保险基金此前的历年结余部分和此前建立的风险基金纳入市级统筹管理范围。

中央、省、市级财政承担的城镇居民基本医疗保险费,由省、市财政直接拨付到市级医疗保险基金财政专户。市级统筹按照县(市、区、山)实际参保人数应收基金总额,扣除当年基金总额3%的风险调剂金后的基金额建立各县(市、区、山)基金分配计划,分期拨付,全额到位,实行计划控制。

县 (市、区、山)按照政策规定支付参保居民待遇,当年统筹基金结余部分存留县(市、区、山)财政专户,次年由市级统筹在编制基金分配计划时连同基金利息据实 扣减,存入市级统筹基金,但仍作为该县(市、区、山)统筹基金结余额管理;当县(市、区、山)统筹基金累计结余超过当年统筹基金收入的25%,可向市申请开展城镇居民健康保健等费用支付;当所有县(市、区、山)统筹基金累计结余均超过当年统筹基金收入的25%时, 市级应适当调整城镇基本医疗保险待遇支付标准。当期统筹基金发生超支的,先由累计基金予以抵补,抵补不足部分,由市级统筹实施待遇支付审计,符合待遇支付 规定的超支,可申请市级统筹风险调剂金进行调剂,市级统筹风险调剂金管理使用办法由市人力资源和社会保障、市财政部门另行制定。

参保居民发生跨县(市、区、山)的医疗费用,由相对应县(市、区、山)按政策规定监管和支付,并由市级统筹相应增减对应县(市、区、山)基金支付结余额。

五、建立市级统筹工作目标考核机制和激励机制

(一)市级统筹工作目标考核对象及项目

1.考核对象:市政府考核各县(市、区、山)人民政府和市人力资源和社会保障及财政部门,各县(市、区、山)政府考核其下属的组织实施部门。

2.考核的主要项目:

(1)城镇居民基本医疗保险的年末参保人数及征缴收入数;

(2)政府补助资金落实情况;

(3)参保居民待遇支付情况。

(二)设立城镇居民基本医疗保险工作激励制度。完成年度工作目标任务的,对基金收入(家庭及个人缴费部分)超额完成部分按1%给予奖励,奖励资金用于医疗保险经办机构、街道办事处和劳动保障事务所城镇居民基本医疗保险工作业务经费。奖励资金由同级财政承担,严禁在收取的医疗保险费中直接兑取。

六、加强领导,明确责任,全面做好市级统筹各项工作

(一)各级人民政府是实现城镇居民基本医疗保险市级统筹的第一责任人,负责组织和领导城镇居民基本医疗保险工作,组织开展基本医疗保险扩面征缴,确保年度城镇居民基本医疗保险各项目标任务的完成。

(二) 市人力资源和社会保障局是推进城镇居民基本医疗保险市级统筹工作的责任部门,同时又是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门,其主要职责是:负责城镇居民基 本医疗保险基金预决算的审核汇总,对城镇居民基本医疗保险工作进行管理、监督、指导和政策调整。财政部门的主要责任是:负责城镇居民基本医疗保险基金预决 算审核和收入与支出的监督管理,按城镇居民基本医疗保险补助标准落实本级财政补助资金。市级医疗保险经办机构具体负责全市城镇居民基本医疗保险基金预决算 编制、调剂金使用、基金稽核监督和业务指导工作。各县(市、区、山)医疗保险经办机构具体经办参保登记、保费征缴、管理、支付、稽核监督等业务。

(三) 其他相关部门职责:金融部门要保证市级统筹基金账户的开设和基金划拨顺畅快捷;教育、民政、卫生、公安、残联等管理部门要全力配合市级统筹工作,提供中小 学生、城镇居民、城镇居民最低生活保障对象、城镇低收入家庭、丧失劳动能力的重度残疾人等相关资料,协助医疗保险经办机构宣传城镇居民医疗保险政策,督促 以上人员依法依规参加城镇居民医疗保险;教育部门要将中小学生参保工作列入年终考核内容,确保年度中小学生参保全覆盖。

(四)实行责任追究制度。各县(市、区、山)未完成市级统筹工作目标任务的,市人民政府将追究县(市、区、山)政府责任,县(市、区、山)政府追究有关部门责任。

(五)建立政府督查制度。市人民政府督查室根据工作需要,将不定期组织相关部门对各县(市、区、山)进行专项督查,并通报督查情况。

七、其他事项

(一)合理保障城镇基本医疗保险参保人员中生育妇女在孕期、产时及产后的基本医疗。早孕检查与建册、产前检查、产后访视等按普通门诊结算;住院分娩按住院结算。新生儿出生之日起视同参加城镇居民基本医疗保险,但需在出生后1个月之内补办缴费手续,新生儿参加城镇居民基本医疗保险不实行等待期。符合公共卫生支付范围的医疗保险基金不予重复支付。

(二) 切实解决参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的农民工等医疗费用报销问题。农民工等原已参加城镇居民基本医疗保险,后又在单位就业并参加城镇职工基本医疗 保险的(同一医保年度),可在按城镇职工基本医疗保险规定报销医疗费用后,凭两证及城镇职工基本医疗保险费用结算单,结算单中其个人负担部分的费用由城镇 居民基本医疗保险按规定报销。

(三) 实施城镇居民基本医疗保险市级统筹,取消城镇居民基本医疗保险待遇等待期。城镇居民自参保领取医疗保险卡次日起,即可享受医疗保险待遇,但中途参保、中断 参保的应自启动城镇居民基本医疗保险年度起,按照本年度筹资标准全额补缴应保年限的参保费用,且不享受补缴年度的财政补助和医疗保险待遇。

(四)城镇居民医疗保险市级统筹参保、缴费、就诊、结算具体操作流程另行制定。

(五)本方案与原规定有变化的以本方案为准,本方案未涉及事宜按原规定执行。

(六)本方案由市人力资源和社会保障局负责解释。

                                 九江市人民政府办公厅秘书处      2011年4月13日印发