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关于进一步完善城镇职工基本医疗保险政策的通知

中共瑞昌市委、瑞昌市人民政府门户网站 发布日期:2013-09-22 浏览次数:

九人社医〔2011〕7号

关于进一步完善城镇职工基本医疗保险

政策的通知

 

各县(市、区、山 )人力资源和社会保障局(处)、市直医疗保险经办机构:

为进一步规范和完善我市城镇职工基本医疗保险政策,规范医疗保险市场,结合九江实际,现就进一步完善我市城镇职工基本医疗保险有关政策通知如下:

一、根据原国家劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》(劳社部函〔2003〕3号)、《九江市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(九医改字〔2001〕14号)规定,凡定点医疗机构、定点零售药店合并,以及名称、地址、所有制性质、法人、服务能力等发生变更的,自变更之日起15日 内,须向当地人力资源和社会保障行政部门申报,人力资源和社会保障行政部门及时通知当地医疗保险经办机构与变更的定点单位终止服务协议,重新申请办理定点 资格手续。如变更的定点单位没有按规定时间进行申报,除与其终止服务协议外,二年内不得重新申请定点资格。定点单位被吊销《营业执照》、《药品经营许可 证》、《药品经营质量管理规范认证》,自吊销之日起终止协议。

二、个人账户在定点零售药店使用范围

1.职工医疗保险个人账户在定点药店仅限购买《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围内的药品,超过《目录》范围的购药则由职工个人现金自付。

2.各定点药店要严格按《目录》规定的范围售药,不许用职工保险个人账户销售《目录》范围外药品,更不能变相销售生活用品、化妆品、保健品、营养品等,违者按套用医保基金进行罚款,同时给予停机三个月的处罚。情节严重且影响较大的取消其定点资格。

3.各医疗保险经办机构在审核定点药店使用处方时,要严格按照《目录》范围内售药规定进行审核,发现超范围售药的,按定点单位与医疗保险经办机构所签协议规定条款进行处罚。

三、定点药店《目录》内药品备药率必须达50%以上,否则不予定点,已定点的取消定点资格。

四、医疗保险个人帐户可用于本人及直系亲属门诊看病购药,积累部分可用于冲抵本人住院起付标准及自付比例。

五、城镇职工基本医疗保险社会统筹金最高支付限额以上医疗费用由大病统筹基金支付,比例由过去“分段计算,累加支付”调整为在职和退休职工均按90%支付。

六、根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定,住院由统筹基金100%支付的精神病患者,住院费用先由个人帐户支付,不足支付的由统筹金支付;住院由统筹基金95%支付的精神病患者个人自付部分先由个人账户支付,不足支付部分由个人负担。1—6级伤残军人住院起付标准及自付费用先由个人账户累计部分冲抵支付,剩余部分由统筹基金支付。

七、调整缴费年限补偿金的收缴比例

1、新参保单位须为参保人员补缴缴费年限补偿金,从单位成立次月算至参保前月(95年以前成立的从95年元月开始计算),按单位所有参保人员当期缴费基数的1%缴纳,补缴费用只用于计算参保人员缴费年限。

2、漏保、停保、中断人员须补缴停保期间的费用后方可办理参保及续保手续,以单位参保的按当期缴费基数的3%缴纳,以个人参保的按当期社平工资的3%缴纳,所补缴费用只用于计算缴费年限。

3、单位参保人员、置换身份和灵活就业参保人员到达法定退休年龄时,须按有关缴费年限的政策规定一次性补足缴费年限补偿金后方可享受退休人员待遇,其中单位参保人员按当期缴费基数的3%补缴,个人参保的按当期社平工资的3%补缴。

八、置换身份人员或灵活就业人员首次续保时间定为在原单位停保后的6个月内,以后每年缴费时间为元月一日至六月三十日,超过规定时间视为中断缴费。漏保人员、停保人员及从其他统筹系统转入参保人员须在6个月内办理相关参保及续保手续,否则视为中断缴费。中断缴费人员执行半年等待期,即参保或续保后6个月内不享受医保记帐待遇。

九、所有参保人员只有在办理了参保和续保手续之后方能享受医疗保险待遇,之前发生的医疗费用医保基金不予支付。

十、单位参保人员、置换身份人员及灵活就业人员从其他统筹地区转入的缴费年限均计为视同缴费年限。

十一、灵活就业人员参保不受户籍限制,基本医疗保险按社平工资的6%缴费,同时符合以下三个条件,基本医疗不再缴费:

①到达法定退休年龄;

②累计缴费年限(视同缴费年限与实际缴费年限之和)男满30年、女满25年;

③实际缴费年限不低于15年。

如达到法定退休年龄时缴费年限不足可按缴费年限补偿金的规定一次性补足。

十二、跨制度参保人员退休时选择参加城镇职工基本医疗保险,必须按当期缴费基数及缴费年限的规定将其他制度与城镇职工医保政策缴费标准的差额一次性补足后,方可按有关规定享受退休人员医保待遇。

十三、以单位参加城镇职工医疗保险,必须满6人以上才能立户参保。

此通知于2011年5月1日起执行。

二○一一年四月二十八日